ביטוח בריאות פרטי, שב״ן או שניהם: מדריך להבנת שכבות הכיסוי בישראל

מערכת הבריאות בישראל בנויה משכבות, ולא תמיד ברור איפה נגמרת אחת ומתחילה השנייה. כל תושב מבוטח בביטוח בריאות ממלכתי דרך קופת החולים, רוב הציבור משלם גם על ביטוח משלים של הקופה, ורבים מחזיקים בנוסף פוליסה פרטית בחברת ביטוח, לעיתים דרך מקום העבודה. התוצאה היא שמשפחות רבות משלמות מדי חודש סכום לא מבוטל על ביטוחי בריאות, בלי לדעת בדיוק מה הן מקבלות ואם יש כפילות. במדריך הזה ננסה לעשות סדר בשכבות השונות ולהציע דרך מסודרת לבחון את הכיסוי.

השכבה הראשונה: סל הבריאות הממלכתי

הבסיס הוא סל שירותי הבריאות שכל מבוטח זכאי לו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הוא כולל ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, בדיקות, תרופות שנכללות בסל ושירותים רבים נוספים. מדובר בכיסוי רחב, שמתעדכן מדי שנה בתרופות וטכנולוגיות חדשות.

המגבלות של הסל נוגעות בעיקר לזמני המתנה, לאפשרות לבחור רופא או מנתח, ולתרופות וטיפולים שעדיין לא נכנסו לסל. כאן נכנסות השכבות הנוספות, שמטרתן להשלים את מה שהסל אינו מספק או לספק אותו מהר יותר ובבחירה רחבה יותר.

השכבה השנייה: הביטוח המשלים של קופת החולים

השירותים הנוספים של קופות החולים, הידועים בשם שב״ן או ביטוח משלים, הם תוכניות שהקופות מציעות לחבריהן בתשלום חודשי שתלוי בגיל. לרוב יש שתי רמות, בסיסית ומורחבת. הן כוללות בין השאר השתתפות בניתוחים פרטיים בבתי חולים ומנתחים שבהסכם, התייעצויות עם רופאים מומחים, טיפולים משלימים, הנחות בטיפולי שיניים ושירותים נוספים לפי התוכנית.

היתרון הגדול של השב״ן הוא המחיר, שנמוך יחסית, והעובדה שאין צורך בחיתום רפואי מורכב בהצטרפות בגילאים צעירים. החיסרון הוא שהכיסוי מוגבל לרשימת הסכמים, ולעיתים כרוך בהשתתפות עצמית. בנוסף, הקופות רשאיות לשנות את התוכניות בכפוף לאישור הרגולטור.

השכבה השלישית: ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי נרכש מחברת ביטוח, באופן אישי או במסגרת פוליסה קבוצתית של מקום העבודה. הפוליסות בנויות בדרך כלל מכמה רכיבים, וחשוב להבין אותם בנפרד: ניתוחים בארץ, תרופות שאינן בסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, התייעצויות ובדיקות, ולעיתים גם כיסוי למחלות קשות בתשלום חד פעמי.

בתחום הניתוחים קיים מושג חשוב שנקרא ״ביטוח משלים שב״ן״, כלומר פוליסה שמתחילה לשלם רק מעבר למה שהשב״ן מכסה, לעומת ״ביטוח מהשקל הראשון״ שמכסה את מלוא העלות גם בלי להיעזר בשב״ן. הפוליסה המשלימה זולה יותר, אבל מחייבת להחזיק גם בשב״ן.

איפה מסתתרות הכפילויות

משפחות רבות מגלות שהן מבוטחות פעמיים או שלוש על אותו דבר. למשל, פוליסה פרטית לניתוחים מהשקל הראשון לצד שב״ן מורחב שגם הוא מכסה ניתוחים, או פוליסה קבוצתית מהעבודה שמכסה את אותם רכיבים כמו פוליסה פרטית שנרכשה שנים קודם. בביטוח בריאות, בניגוד לביטוח חיים, בדרך כלל אי אפשר לקבל פיצוי כפול על אותה הוצאה, כך שהכפילות היא תשלום מיותר.

כדי לזהות כפילויות, כדאי לרכז את כל הפוליסות במקום אחד. משרד האוצר מפעיל מערכת מקוונת שמאפשרת לראות את כל ביטוחי הבריאות והחיים הרשומים על שמכם, וזו נקודת פתיחה מצוינת.

שאלות שכדאי לשאול לפני שמצטרפים או מבטלים

לפני כל שינוי, ובמיוחד לפני ביטול פוליסה, חשוב לעצור ולבדוק כמה דברים. ביטול פוליסה ישנה והצטרפות לחדשה עלולים לגרום לאובדן כיסוי למצבים רפואיים קיימים, משום שהפוליסה החדשה עשויה להחריג אותם. גם תקופות אכשרה, שבהן הכיסוי עדיין לא בתוקף, מתחילות מחדש.

• מה בדיוק כל פוליסה מכסה, רכיב אחר רכיב
• האם יש החרגות בגלל מצב רפואי קודם
• איך תשתנה הפרמיה עם הגיל לאורך השנים
• מה קורה לפוליסה הקבוצתית אם עוזבים את מקום העבודה
• האם הכיסוי לניתוחים הוא מהשקל הראשון או משלים שב״ן

פוליסות קבוצתיות ממקום העבודה

מעסיקים רבים מציעים לעובדים ביטוח בריאות קבוצתי, לעיתים במימון מלא או חלקי. זה יתרון משמעותי, אבל יש לו גם חיסרון: הוא תלוי במקום העבודה. כשעוזבים, לעיתים אפשר להמשיך בפוליסה באופן פרטי בתנאי רציפות, ולעיתים התנאים משתנים. כדאי לברר זאת מראש, ולא לבטל פוליסה פרטית ותיקה רק משום שיש כיסוי זמני בעבודה.

כמה ביטוח באמת צריך

אין תשובה אחת לכולם. משפחה צעירה ובריאה עשויה להסתפק בשב״ן ובפוליסה פרטית בסיסית לתרופות שאינן בסל ולהשתלות, שהן הרכיבים היקרים ביותר והקשים ביותר לממן באופן עצמאי. מי שחשוב לו לבחור מנתח, או שיש לו רקע רפואי משפחתי מסוים, עשוי לרצות כיסוי רחב יותר. השיקול צריך להיות מה עלול לקרות ומה קשה לממן מהכיס, ולא רק פחד כללי.

ביטוח סיעודי: שכבה נפרדת שכדאי להכיר

לצד ביטוחי הבריאות, חשוב להזכיר גם את הביטוח הסיעודי, שנועד לממן טיפול במצב של תלות בעזרת הזולת לאורך זמן. בעבר רוב הציבור היה מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים, אך המבנה של הביטוחים האלה השתנה בשנים האחרונות, ויש מי שנותרו ללא כיסוי מבלי לדעת. כדאי לבדוק מה מצב הכיסוי הסיעודי שלכם ושל ההורים שלכם, משום שהצטרפות בגיל מבוגר יקרה ולעיתים אינה אפשרית כלל.

לסיכום, הבנת שלוש השכבות של ביטוח הבריאות בישראל היא הצעד הראשון לחיסכון ולשקט נפשי. רכזו את כל הפוליסות, זהו כפילויות, הבינו מה כל שכבה נותנת, ואל תבטלו דבר לפני שבדקתם את ההשלכות. מאחר שמדובר בהחלטה בעלת השלכות בריאותיות וכלכליות לטווח ארוך, מומלץ מאוד להיעזר ביועץ ביטוח או סוכן מוסמך ובלתי תלוי, שיבחן את התמונה המלאה שלכם.